轉載自 http://home.pchome.com.tw/web/ntuhderm/

皮膚科住院病歷抽審紀錄品質審查表
( 月份)

病患姓名:
病歷號碼: 主治醫師: 住院醫師:
入院日期: 出院日期: 審查日期: 當月病歷抽選
負責醫師:
(評分方式:佳:5分,尚可:3分,待改進:1分,該項目如不需記載 給分以3分計)
類 別 審 查 項 目 佳 尚可 待改進 該項目不需記載
住院病歷首頁 1.入院診斷填寫完整,未用簡寫或ditto
2. 病歷首頁之藥物過敏史、血型、及記載完整;有手術治療者其處置填寫完整、正確
1.Chief Complaint記錄詳實完整
2.Present Illness記錄詳實完整
入院紀錄 3.Past History記錄詳實完整
4.Family History記錄詳實完整
5.Physical Examination含皮膚發現記錄詳實完整
6.Impression記錄詳實完整
7.Management記錄詳實完整
1.Progress Note按規定紀錄(如:不能寫Holiday字樣、特殊檢查需註明理由、progress note時間需記錄至時、分)
病程紀錄 2.Weekly summary按規定紀錄,且詳實完整
3.迴診紀錄詳實完整,且有主治醫師簽章
4.開刀紀錄詳實完整,並有主治醫師簽章
5.Transfer, Off Service, On Service Note詳實完整
6.實驗室數據紀錄單紀錄完整
1.醫囑按規定紀錄(如簽名不得只有Ri sign,應有R簽名覆核、簽名應簽全名)
其他紀錄 2.會診紀錄詳實完整(如:其他科照會之紀錄應摘要於三號紙上)
3.重要檢查紀錄詳實完整、抗生素及特殊藥物治療有標示於TPR sheet上
整體意見 1.病歷紀錄一律用中文簽全名或蓋職章且清晰可辨
2.英文拼字正確清晰且文句通暢
其他特殊 1.特殊病例,文獻查證結果加以紀錄 (可酌加1~5分)
優良事蹟 2.特殊病例,討論會結果紀錄詳實(可酌加1~5分)
審查結果

改善建議 審查者
簽章
被 審 查
住院醫師
回覆意見 回覆者
簽章
審查標準
待改進:表該項未記錄或記錄不符要求
可:表該項有記錄且記錄可合乎要求
佳:表該項有記錄且記錄詳實而完美,可為典範

aund 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()