「全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項」修訂條文

壹、 審查依據及一般原則:
增訂:
一、 非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件,未依規定以代辦案件申報者,整筆核刪不予本保險支付(例如:屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付)。
二、 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用,非與重大傷病相關之診療者,不予支付整筆費用。
三、 應轉出加護病房之審查注意事項:
支付標準規定 審查注意事項
1.血液動力學值穩定者(生命徵象、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心輸出量…) 1.無休克現象。
2.無惡性心率不整(malignant arrhythmia)。
3.未使用升壓劑或血管擴張劑。
2.脫離呼吸器 1.脫離呼吸器病人。
2.穩定使用呼吸器病人。
3.病情穩定已不需使用特殊生理監測器者 一、病情穩定之情況:
1. 有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器者。
2.神智恢復或已穩定。
3.無嚴重之新陳代謝異常。
4.無異常出血。
5.使用藥物不需特別持續監測。
二、病情穩定不需全天候使用特殊生理監測器者。
4.合併症已穩定控制者 一、病情穩定之情況:
1. 有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器。
2. 神智恢復或已穩定。
3. 無嚴重之新陳代謝異常。
4. 無異常出血。
5. 使用藥物不需特別持續監測。
二、病情穩定不需全天候使用特殊生理監測器者。
5.已脫離急性期不需加護醫療照護者


一、病患的疾病嚴重度評分指數低於入住指標,且24小時內穩定未改變。
二、病情穩定改善:
1.有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器。
2.神智恢復或已穩定。
3.無嚴重之新陳代謝異常。
4.無異常出血。
5.使用藥物不需特別持續監測。
三、加強醫療獲益不大:
1.有多重器官衰竭現象,經積極治療後仍無改善者。
2.腦中樞神經病變,神智無法改善之病患。
3.癌症末期之患者。
4.慢性器官衰竭已達末期,經積極治療無法改善其預後者。
6. 猝死經急救後仍有缺氧性腦病變者。
6.家屬要求自動出院者 病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽署自動出院或拒絕積極治療同意書。
前項同意書之簽具,病人為未成年人或無法親自簽具者,得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。

註:有違反兒童及少年福利法之虞者不在此限。
其他建議 1. 早產兒體重超過1500公克,且其合併症已獲得穩定之控制。
2.病情進入膠著狀態,預期短期無突破性進展。
3.病情需要,需轉往其他機構或單位治療者(例如飛沫、空氣傳染疾病需負壓隔離治療或法定傳染病者)。
4.病人或家屬拒絕接受氣切、穿刺或引流等治療。
5.腦死不做器官捐贈者。


貳、各科審查注意事項:

增修訂條文
審查注意事項原文
內科:
(五)其他注意事項:


(五)其他注意事項:
2.慢性尿毒症病人長期透析(包括血液透析及腹膜透析)治療之適應症如下:
(1)絕對適應症:末期腎臟病並有CCr5ml/min或血清Cr8.0mg/dl者。
(2)相對適應症:重度慢性腎臟衰竭且CCr15ml/min或血清Cr6.0mg/dl,並有下列任何一種併發症者:
○1心臟衰竭或肺水腫。
○2心包膜炎。
○3出血傾向。
○4神經症狀:意識障礙、抽搐或末稍神經病變。
○5高血鉀(藥物難以控制)。
○6噁心、嘔吐(藥物難以控制)。
○7代謝性酸血症(藥物難以控制)。
○8惡病體質(cachexia)。

○9重度氮血症(BUN>100mg/dl)。


(五)其他注意事項:

(五)其他注意事項:
4.腹膜透析患者每天Dianeal使用量:Dianeal每位病患每天之使用量,四至五袋已足夠。
外科
肝臟移植手術審查注意事項
一、同時符合下列各項條件之醫院,經向本局報備後,於施行肝臟移植手術時可由該院自主事前審查:
(一) 一年執行量達10例以上之醫院
(二) 醫院內需有2位以上具行政院衛生署訂定摘取、移植手術執行資格之醫師
(三)病患臨床狀況符合下列任一項者:
1.肝實質病變
(1) B型肝炎肝硬化
(2) C型肝炎肝硬化
(3) 酒精性肝炎
(4) 自體免疫性肝炎
(5) 新生兒肝炎
(6) 先天性肝纖維化
2.膽汁鬱積性肝病
(1)膽道閉鎖症等(Alagille 氏症候群,Byler氏病等)
(2)PFIC (progressive familial intrahepatic cholestasis)
(3)原發性膽汁性肝硬化
(4)硬化性膽管炎
(5)其他,請於病歷上詳述
a. cystic fibrosis
b. nonsyndromic paucity of intrahepatic bile duct
3.遺傳代謝疾病導致肝硬化
(1)Wilson 氏症
(2)肝醣儲積症
(3)Tyrosinemia
4.遺傳代謝疾病導致肝臟以外之症狀
(1)尿素代謝循環缺陷(urea cycle defect)
(2)amyloidosis
(3)其他,請於病歷上詳述
5.肝臟之原發腫瘤
(1)肝細胞癌 (hepatocellular carcinoma)
(2)肝母細胞癌(hepatoblastoma)
(3)hemangioendothelioma
(4)膽管癌
(5)其他,請於病歷上詳述
6.猛暴性肝衰竭
7.再移植
8.其他符合AASLD表列之適應症
(1)Budd-Chiari syndrome
(2)metastatic neuroendocrine tumor
(3)polycystic disease
(4)其他,請於病歷上詳述
9.年齡65歲以下【年齡65歲以上(不含65歲)之屍體肝臟移植仍需事前專案申請核准】
(四)病患肝病嚴重程度(適合移植時機),符合下列任一項:
1.黃疸
(1)肝實質病變 total bilirubin>3mg/dl
(2)單純膽汁鬱積性肝病 total bilirubin>10mg/dl
2.頑固性腹水,積極治療3個月以上無效
3.食道靜脈曲張出血發作2(含)次以上
4.肝腦病變,Grade2 (含)以上,發作2(含)次以上
5.肝腎症候群
6.凝血功能異常,INR>1.5
7.反覆性膽道炎
8.生長遲緩,BW<3 percentile
9.肝硬化合併肝細胞癌,肝功能Child B(含)以上
(1)符合Milan criteria
(2)符合UCSF criteria
10.瀰漫型肝癌(diffuse-type hepatoma) 無其他器官轉移。
11.肝細胞癌位於門靜脈或肝靜脈旁或大血管旁以傳統方法治療不適合者
12.猛暴性肝炎。
13.其他特殊適應症,雖無明顯肝功能失常但仍須移植者,請於病歷上詳述
(五)為確保醫療品質,由本局定期公開自主事前審查醫院及醫師之肝臟移植個案數及存活率資料。

皮膚科:
A:(二)冷凍治療【液態氮冷凍治療(51017C)、冷凍治療-單純(51021C)、冷凍治療-複雜(51022C)】:
1. 申報原則:病歷應詳實記載,,治療方法須有學理根據,計次不計數,每次就診不論病灶個數均申報一次,且每次治療(相同及不同處置)應間隔至少一週。
(1). 液態氮冷凍治療(51017C):病灶數量需3個(含)以上或總面積大於2平方公分(>2cm2),或必須先做削皮(shaving)處置者。
(2). 冷凍治療-單純(51021C):病灶數量單一或總面積1平方公分以內(≦1cm2)之單純冷凍療法。
(3). 冷凍治療-複雜(51022C):病灶數量需2個或總面積大於1平方公分至2平方公分以內(>1cm2 且≦2cm2)之複雜冷凍療法。
(4). 六歲以下孩童及臉部,得以診療項目代碼51017C申報醫療費用。
B:另適應症部分刪除,因現行支付標準已有規定。
(二)冷凍治療【液態氮冷凍治療(51017C)、冷凍治療-單純(51021C)、冷凍治療-複雜(51022C)】:
1. 申報原則:病歷應詳實記載,治療方法須有學理根據,計次不計數,每次就診不論病灶個數均申報一次,且每次治療(相同及不同處置)應間隔至少一週。

精神科:
(五)申報各項精神醫療治療費診療項目之案件送審時,須檢附就診當次及前後看診或治療紀錄,未檢附及用定型化單張勾選者,不予支付。各項診療項目紀錄內容及審查原則如下:
1. 特殊團體心理治療(每人次)(45094C)
(1) 以每週二次為原則,視病情需要得增減,病歷上應有紀錄。
(2) 須有治療目標及計畫。
(3) 紀錄須有主題及討論內容之記載。
(五)特殊團體心理治療(每人次)(45094C)以每週二次為原則,視病情需要得增減,病歷上應有紀錄。
2.支持性心理治療(supportive individual psychotherapy)45010C
須有本項治療標題及相關內容之記載(例如:教導病患面對問題應如何處理。)

3.特殊心理治療(re-educative individual psychotherapy)45087C、45088C、45089C
(1) 申報時以「每次」為依據,間隔時間原則不得少於兩週,病情特殊亦不得少於一週,並需檢附檢查紀錄報告。
(2) 須有討論具體內容摘要。【需有具體例子,以病患有負向思考為例,其負向思考為何?(例如我一點用處都沒有。)】
(3) 使用心理治療技巧之描述。【例如採用認知行為治療或給予同理等技巧,協助病患發展適應技能。】
(九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C)與特殊心理治療(45087C、45088C、45089C),申報時以「每次」為依據,間隔時間原則不得少於兩週,病情特殊亦不得少於一週,並需檢附檢查紀錄報告。
4.深度心理治療(每40分鐘)(intensive individual psychotherapy)45013 C、45090C、45091C
(1) 施行之病患須經評估;對初診及有溝通障礙之病患施行本項治療,不予給付。
(2) 開始治療須有治療目標及計畫。
(3) 申報時並應附治療紀錄且記錄須有討論具體內容之摘要,內容如次:
A. 須有治療過程之記載。
B. 須有健全化病患心理防衛機轉或發展新的或有效適應技巧之描述。(如病患主訴交不到朋友,常與人爭吵;可與病患討論交朋友之問題,讓病患了解原因為何,另使用角色扮演之方式,教導他使用更健全技巧,進而減輕與人爭吵或改善人際互動關係。)
C. 須有改善內容之描述。
D. 治療時間至少須40分鐘。
5.支持性團體心理治療(每人次)(supportive group psychotherapy) 45016C,治療紀錄須有討論主題及內容之記載(例如討論昨天看的電影,討論內容為何?),且須有參加者之簽名。

6.深度性團體心理治療(每人次)(intensive group psychotherapy)45019C
(1) 須為封閉性團體,且須載明第幾次施行本項治療。
(2) 須有治療目標及計畫。【計劃需促進健全化心理防衛機轉或有效適應技巧之發展,以解決內在衝突。】
(3) 紀錄內容須有主題、具體大綱、過程及時間長短之記載。
(4) 治療時間至少90分鐘(不含治療前準備及治療後整理之時間。)

(九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C),申報時以「每次」為依據,間隔時間原則不得少於兩週,病情特殊亦不得少於一週,並需檢附檢查紀錄報告。 (九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C)與特殊心理治療(45087C、45088C、45089C),申報時以「每次」為依據,間隔時間原則不得少於兩週,病情特殊亦不得少於一週,並需檢附檢查紀錄報告。
(十三)對兒童、智能不足、癡呆、老年癡呆、精神分裂症等病患之主要照顧者施行治療,檢附具體之家族治療及特殊心理治療紀錄者,得申報家族治療及特殊心理治療。















全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項

壹、審查依據及一般原則:
增訂:
一、非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件,未依規定以代辦案件申報者,整筆核刪不予本保險支付(例如:屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付)。
二、醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用,非與重大傷病相關之診療者,不予支付整筆費用。

貳、各科審查注意事項
增修訂條文
審查注意事項原文
內科:
(五)其他注意事項:


(五)其他注意事項:
2.慢性尿毒症病人長期透析(包括血液透析及腹膜透析)治療之適應症如下:
(1)絕對適應症:末期腎臟病並有CCr5ml/min或血清Cr8.0mg/dl者。
(2)相對適應症:重度慢性腎臟衰竭且CCr15ml/min或血清Cr6.0mg/dl,並有下列任何一種併發症者:
○1心臟衰竭或肺水腫。
○2心包膜炎。
○3出血傾向。
○4神經症狀:意識障礙、抽搐或末稍神經病變。
○5高血鉀(藥物難以控制)。
○6噁心、嘔吐(藥物難以控制)。
○7代謝性酸血症(藥物難以控制)。
○8惡病體質(cachexia)。
○9重度氮血症(BUN>100mg/dl)。


(五)其他注意事項:

(五)其他注意事項:
4.腹膜透析患者每天Dianeal使用量:Dianeal每位病患每天之使用量,四至五袋已足夠。
皮膚科:
A:(二)冷凍治療【液態氮冷凍治療(51017C)、冷凍治療-單純(51021C)、冷凍治療-複雜(51022C)】:
1.申報原則:病歷應詳實記載,,治療方法須有學理根據,計次不計數,每次就診不論病灶個數均申報一次,且每次治療(相同及不同處置)應間隔至少一週。
(1) 液態氮冷凍治療(51017C):病灶數量需3個(含)以上或總面積大於2平方公分(>2cm2),或必須先做削皮(shaving)處置者。
(2) 冷凍治療-單純(51021C):病灶數量單一或總面積1平方公分以內(≦1cm2)之單純冷凍療法。
(3) 冷凍治療-複雜(51022C):病灶數量需2個或總面積大於1平方公分至2平方公分以內(>1cm2 且≦2cm2)之複雜冷凍療法。
(4) 六歲以下孩童及臉部,得以診療項目代碼51017C申報醫療費用。
B:另適應症部分刪除,因現行支付標準已有規定。
(二)冷凍治療【液態氮冷凍治療(51017C)、冷凍治療-單純(51021C)、冷凍治療-複雜(51022C)】:
2. 申報原則:病歷應詳實記載,治療方法須有學理根據,計次不計數,每次就診不論病灶個數均申報一次,且每次治療(相同及不同處置)應間隔至少一週。

精神科:
(五)申報各項精神醫療治療費診療項目之案件送審時,須檢附就診當次及前後看診或治療紀錄,未檢附及用定型化單張勾選者,不予支付。各項診療項目紀錄內容及審查原則如下:
1.特殊團體心理治療(每人次)(45094C)
(1)以每週二次為原則,視病情需要得增減,病歷上應有紀錄。
(2)須有治療目標及計畫。
(3)紀錄須有主題及討論內容之記載。

(五)特殊團體心理治療(每人次)(45094C)以每週二次為原則,視病情需要得增減,病歷上應有紀錄。
2.支持性心理治療(supportive individual psychotherapy)45010C
須有本項治療標題及相關內容之記載(例如:教導病患面對問題應如何處理。)

3.特殊心理治療(re-educative individual psychotherapy)45087C、45088C、45089C
(1)申報時以「每次」為依據,間隔時間原則不得少於兩週,病情特殊亦不得少於一週,並需檢附檢查紀錄報告。
(2)須有討論具體內容摘要。【需有具體例子,以病患有負向思考為例,其負向思考為何?(例如我一點用處都沒有。)】
(3)使用心理治療技巧之描述。【例如採用認知行為治療或給予同理等技巧,協助病患發展適應技能。】
(九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C)與特殊心理治療(45087C、45088C、45089C),申報時以「每次」為依據,間隔時間原則不得少於兩週,病情特殊亦不得少於一週,並需檢附檢查紀錄報告。
4.深度心理治療(每40分鐘)(intensive individual psychotherapy)45013 C、45090C、45091C
(1)施行之病患須經評估;對初診及有溝通障礙之病患施行本項治療,不予給付。
(2)開始治療須有治療目標及計畫。
(3)申報時並應附治療紀錄且記錄須有討論具體內容之摘要,內容如次:
A.須有治療過程之記載。
B.須有健全化病患心理防衛機轉或發展新的或有效適應技巧之描述。(如病患主訴交不到朋友,常與人爭吵;可與病患討論交朋友之問題,讓病患了解原因為何,另使用角色扮演之方式,教導他使用更健全技巧,進而減輕與人爭吵或改善人際互動關係。)
C.須有改善內容之描述。
D.治療時間至少須40分鐘。

5.支持性團體心理治療(每人次)(supportive group psychotherapy) 45016C,治療紀錄須有討論主題及內容之記載(例如討論昨天看的電影,討論內容為何?),且須有參加者之簽名。

6.深度性團體心理治療(每人次)(intensive group psychotherapy)45019C
(1)須為封閉性團體,且須載明第幾次施行本項治療。
(2)須有治療目標及計畫。【計劃需促進健全化心理防衛機轉或有效適應技巧之發展,以解決內在衝突。】
(3)紀錄內容須有主題、具體大綱、過程及時間長短之記載。
(4)治療時間至少90分鐘(不含治療前準備及治療後整理之時間。)

(九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C),申報時以「每次」為依據,間隔時間原則不得少於兩週,病情特殊亦不得少於一週,並需檢附檢查紀錄報告。 (九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C)與特殊心理治療(45087C、45088C、45089C),申報時以「每次」為依據,間隔時間原則不得少於兩週,病情特殊亦不得少於一週,並需檢附檢查紀錄報告。
(十三)對兒童、智能不足、癡呆、老年癡呆、精神分裂症等病患之主要照顧者施行治療,檢附具體之家族治療及特殊心理治療紀錄者,得申報家族治療及特殊心理治療。


















全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項

增訂:
一、非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件,未依規定以代辦案件申報者,整筆核刪不予本保險支付(例如:屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付)。
二、醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用,非與重大傷病相關之診療者,不予支付整筆費用。






























全民健康保險中醫醫療費用審查注意事項
增訂:
一、非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件,未依規定以代辦案件申報者,整筆核刪不予本保險支付(例如:屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付)。
二、醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用,非與重大傷病相關之診療者,不予支付整筆費用。
修訂:第12條

增修訂條文
審查注意事項原文
抽樣審查之個案,應檢送實體病歷首頁影本及該案當月及前一月份就診之全部病歷影本,如該案病患前月未就診,應檢附該案病患前一次病歷影本。 抽樣審查之個案,應檢送實體病歷首頁影本及該案當月就診之全部病歷影本,必要時得檢附前一月份病歷影本,如該案病患前月未就診,應檢附該案病患前一次病歷影本。






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