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台大醫院皮膚部九十三年度病歷紀錄討論會第三次會議 會議紀錄

時間: 93 年 7 月 1 日(星期 四 )下午 3時 正
地點: 台大二號館
主席:許致榮醫師 記錄:柯玫如醫師
出席人員:紀秀華教授、陳昭旭醫師、蔡呈芳醫師、廖怡華醫師、邱品齊醫師
列席人員:吳佳錚醫師、邱政偉醫師、柯玫如醫師、吳君平醫師、林明秀醫師師

壹、 主席報告
一、 關於部內病歷品質書寫審查作業的執行,在門診抽審部分已有改善,多能如期完成。但病房之病歷品質抽審,似乎有怠惰的現象,三月及五月的病房病歷抽審紀錄,仍未看到,請負責R3儘速督促完成。

二、 以後病歷審查,當被審醫師看過審查結果,確認無異議且簽名後,歸檔時,只要將審查表收集歸檔,不需附病歷,否則文件夾很容易爆滿。

三、 請各位現任第三年住院醫師,將所病歷審查3所需負責的業務,交班給即將升任R3的R2,並督導R1將所需負責的業務,交班給未來的R1

貳、 報告事項
一、 93年度醫院評鑑會議記錄,關於病歷品質部分之改善意見:1.理學檢查雖有固定表單可填寫,但應注意是否進行正確之檢查,並進量以畫圖的方式表達。2.主治醫師除應修改實習、見習醫師繕寫之病歷外,並在各項紀錄中載明察房,或各討論會之意見,以其提升整體照護之水準。

二、 病歷書寫優良醫師表揚:1-2月 特優|王修含醫師(抽審病歷均90分以上),其他醫師表現也都還不錯,均有80分以上,只有吳君平醫師因病歷首頁漏填以致不到80分請學弟妹們注意。門診病歷均有80分以上,請各位醫師再接再厲。3月及5月病房病歷審查結果還未看到,希望負責醫師迅速補上。

三、部內門診病歷自審之寫作疏失報告:
1. 如有幫病人安排檢查,希望能幫病人預約回診來看結果。因為一般病人,若無預約很容易一瑣事繁忙而忘了回診,導致檢查就失去意義。
2. 病歷首頁記錄不完整,已有改善,但轉歸 那欄仍常遺漏宜注意。
3. progress note 院方規定需記載至時、分,特殊藥物如acyclovir,需於TPR sheet上記載,請病房住院醫師注意。
4. 理學檢查單一病灶的大小宜以實測為佳。
5. chief complaint 之duration很重要,除複診病歷外,請各位醫師別忘了填寫。
6. 門診複診病歷之診斷仍偶有醫師會忘了填,請注意。另外,病人病情之轉變,宜偶家描述,如verucca,acne,eczema等。

參、 討論事項
一、 檢討病歷審查作業是否提升病歷記錄品質
應有部分幫助,因為定期審查,可提醒醫師注意因忙碌而可能漏失的地方,如病歷首頁得記錄是否完整,重要藥物的使用是否有于TPR sheet上記載。然而由於病歷記錄的品質,與醫師的工作負荷量有關,例如門診病人一診5、60人的醫師,便很難將病歷記載得很詳盡完美,而病房醫師如果及即於追求病歷品質的盡善盡美,也可能造成醫師忙於護理站記錄病歷,而忽略了臨床與病人的互動。因為有些醫病關係的互動,是不需要記載於病歷上的,但這樣的互動卻可給病人受到關懷的感覺。

肆、 臨時動議等


伍、散會: 4 時 30分。

敬陳
醫務秘書 林

醫務副院長 林

院長 李

後會
病歷委員會
             
主任          承辦人

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