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台大醫院皮膚部九十三年度病歷紀錄討論會第四次會議 會議紀錄

時間: 93 年 9 月 9 日( 星期 四 )下午 4 時 正
地點: 台大皮膚部會議室
主席:許致榮醫師 記錄: 許致榮 醫師
出席人員:紀秀華教授、陳昭旭醫師、邱顯清醫師、王莉芳醫師、蔡呈芳醫師、廖怡華醫師、邱品齊醫師
列席人員:吳佳錚醫師、柯玫如醫師、吳君平醫師、何均軒醫師、林明秀醫師、詹融怡醫師、許哲豪醫師、黃沛盈醫師、劉怡伶醫師、馮愛真醫師、陳湘蓉醫師

壹、 主席報告
一、 關於部內病歷品質書寫審查作業的執行,在門診及病房之病歷抽審部分均有改善,多能如期完成。

二、 感謝請各位現任第三年住院醫師(柯玫如醫師、吳君平醫師、何均軒醫師)的認真負責,剛接手,便能將R3所需負責的病歷審查業務,確實督導完成。除8月門診抽審病歷尚未歸檔外,其餘均已完成。

貳、 報告事項
一、病歷書寫優良醫師表揚:4~6月 特優|何均軒醫師(抽審病歷均90分以上),優良|劉怡伶醫師、詹智傑醫師、蔡侑儒醫師(抽審病歷均80分以上),希望各位病房住院醫師繼續努力。6月病房病歷審查結果還未看到,希望負責何均軒醫師醫師迅速補上

二、部內門診病歷自審之寫作疏失報告:
1. 病房病歷已有一定水準,只是病歷首頁仍偶有醫師忘了完整紀錄。如:血型、入院診斷或轉歸。
2. 門診初診病歷偶有present illness and past history未寫之情況,請各位醫師別忘了填寫。(有多位醫師反應有時門診看診量大,4、50人以上,若無實習或見習醫生先記錄好病歷大要,很難有充足時間來撰寫)
3. 門診病歷仍偶有醫師會忘了簽全名或蓋章,請注意。

參、 討論事項
一、 落實主治醫師回診時查閱病人病歷,病歷記載上留下評論、建議及附簽
結論:本科不主治醫師查房均有查閱病人病歷並於病歷上留下附簽,至於評論及建議則視病人而定。

二、 規劃病歷書寫品質是否及如何列入主治師升遷考核指標之一。
結論:決議納入科部會議討由全體主治醫師會商討論,再由主任裁決。

三、 因應2006年電子病歷之準備事業。
邱品齊醫師:
現在很多醫院均有實施電子病歷,雲林醫院方式為診斷(以ICD|9 code),局部發現,及處置三項為主。下次看診時可將上次病歷記錄叫出修改。有些醫院還有範本病歷。

邱顯清醫師:
範本病歷也許不十分理想,因很多有範本病歷之醫院,病人之病歷記載均千篇一律或大同小異,完全失去每個病人之特色,對日後病歷記錄回顧不利。

蔡成芳醫師:
病歷記錄應是individualized to every patient,因同一疾病於不同病人之表現各有不同,使用範本病歷會失去每個並于不同人身上不同表現之特色,若要求醫師大幅修改,又失去範本病歷省時的作用。

結論:
請各醫師再多收集各家醫院之資訊再討論。

肆、 臨時動議


伍、散會: 4 時 30分。

敬陳
醫務秘書 林

醫務副院長 林

院長 李

後會
病歷委員會
             
主任          承辦人

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