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台大醫院皮膚部九十三年度病歷紀錄討論會第五次會議 會議紀錄

時間: 93 年 10 月 28 日( 星期 四 )下午 4 時 正
地點: 台大二號館
主席:許致榮醫師 記錄: 許致榮 醫師
出席人員:余幸司主任、紀秀華教授、陳昭旭醫師、邱顯清醫師、王莉芳醫師、蔡呈芳醫師、廖怡華醫師、許致榮醫師、朱家瑜醫師、邱品齊醫師
列席人員:吳佳錚醫師、邱政偉醫師、柯玫如醫師、吳君平醫師、何均軒醫師、林明秀醫師、詹智傑醫師、王修含醫師、廖筱芬醫師、許哲豪醫師、黃沛盈醫師、劉怡伶醫師、馮愛真醫師、陳香蓉醫師、沈宜萱醫師

壹、 主席報告
一、 關於部內病歷品質書寫審查作業的執行,至九月份為止,在病房之病歷抽審部分七月份尚有兩份病歷未交,請七月督導3柯玫如儘速催促完成。門診病歷抽審部分八月份,至今已兩個多月仍尚未歸檔,請負責督導之R3何鈞軒醫師儘速督導完成。

貳、 報告事項
一、病歷書寫優良醫師表揚:7~9月特優|王修含,及沈宜萱醫師(抽審病歷均90分以上),優良|林明秀醫師、陳香蓉醫師、黃沛盈醫師(抽審病歷均80分以上),希望各位病房住院醫師繼續努力。

三、部內門診病歷自審之寫作疏失報告:
1. 病房病歷已有一定水準,只是病歷首頁仍偶有醫師忘了完整紀錄。如:血型、入院診斷或轉歸。
2. 門診初診病歷偶有present illness and past history未寫之情況,請各位醫師盡量別忘了填寫(如果門診病人不是很多的話)
3. 門診病歷仍偶有醫師會忘了簽全名或蓋章,請注意。另外看診醫師章及日期章有時會不清楚,建議看診醫師若發現門診章不清楚,立刻請助理重蓋。
4. progress note 院方規定需記載至時、分仍偶有醫師忘記,特殊藥物如acyclovir,需於TPR sheet上記載,請病房住院醫師注意。
5. 初診病歷之病灶位置宜於圖片上標示。
6. chief complaint 之duration很重要,除複診病歷外,請各位醫師別忘了填寫。
7. 門診複診病歷之診斷仍偶有醫師會忘了填,請注意。

參、 討論事項
一、 落實主治醫師回診時查閱病人病歷,病歷記載上留下評論、建議及附簽
結論:本科部主治醫師查房均有查閱病人病歷並於病歷上留下附簽,至於評論及建議則視病人之病情而定。以鼓勵主治醫師盡可能留下評論或建議。

二、 規劃病歷書寫品質是否及如何列入主治師升遷考核指標之一。
許致榮醫師:
若要將病歷書寫品質列入升遷考核指標,則如何建立一個客觀詳實的標準很重要。而門診病歷書寫品質與看診人數又息息相關,看診量大之醫師,若無見實習醫師幫忙,很難寫得很詳盡。

戴仰霞醫師:
建議可參考其他科部的作法。

余幸司主任總結:
病歷書寫品質很重要,至於實施的方式,可再斟酌。建議由許醫師先參考一下其他科部的作法,再加以討論。

三、 因應2006年電子病歷之準備事業。
許致榮醫師:
現在科內的門診切片手術照相,已採數位化,未來可在電子病歷加列圖片欄,以供相片之輸入,便於日後追蹤。邱戴仰霞醫師:電子病歷之設計,主機硬體能力很重要,向哈佛醫院近年也採電子病歷,但效果不彰,因為讀取存入速度非常緩慢。

邱品齊醫師:
電子病歷之設計格式及詳盡程度與主機硬體能力的確息息相關,尤其是主機的容量及能力,例如本科亟需要的彩色圖檔,若主機能力不足,將大幅拖垮病歷製作及看診速度。

結論:
希望院方提供目前電子病歷之規劃架構及硬體設備資訊。或者有之前電子病歷籌備之會議資料。並且是否可提供其他以採電子病歷之醫院的設計資訊(如長庚醫院之電子病歷)以供科部設計參考。

四、 關於未來電子病歷是否需要設計科部之範本病歷。
許致榮醫師:
範本病歷的確可縮短病歷記載之時間,但擔心病人之病歷記載可能變成千篇一律,失去每個病人之特色,對日後病歷記錄回顧不利。

余幸司主任:
高雄長庚之電子病歷,設有範本病歷,但主治醫師叫出後需修改,否則沒有績效。而主治醫師修改的部分,字體顏色不一樣,主治醫師對該病歷有無修改可一目了然。

戴仰霞醫師:
建議範本病歷可由特別門診做起,因為特別門診之病人同質性較高。

紀秀華醫師:
由特別門診建立範本病歷,除了作為日後電子病歷之準備,目前也可做為學生之病歷參考教材。

結論:
由各個特別門診之看診主治醫師列出要製作範本病歷之皮膚疾病,交由CR分派住院醫師收集資料並製作,最後再由特別門診之看診主治醫師修改定案。

肆、 臨時動議


伍、散會: 4 時 30分。

敬陳
醫務秘書 林

醫務副院長 黃

院長 林

後會
病歷委員會
             
主任          承辦人

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