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台大醫院皮膚部九十四年度病歷紀錄討論會第一次會議 會議紀錄

時間:94 年 1 月 6 日( 星期 四 )下午 4 時 正
地點: 台大二號館
主席:許致榮醫師 記錄:王修含 醫師
出席人員:余幸司主任、紀秀華教授、陳昭旭醫師、邱顯清醫師、蔡呈芳醫師、廖怡華醫師、戴仰霞醫師、許致榮醫師、朱家瑜醫師、邱品齊醫師
列席人員:吳佳錚醫師、邱政偉醫師、柯玫如醫師、吳君平醫師、詹智傑醫師、王修含醫師、黃沛盈醫師、劉怡伶醫師、馮愛真醫師、陳香蓉醫師

壹、 主席報告
一、 關於部內病歷品質書寫審查作業的執行,至十二月份為止,在病房之病歷抽審部11及12月份尚有未完成。門診病歷抽審部分八、十一、十二月份還未完成,請負責督導之R3盡快督導歸檔。尤其是8月份,至今已4個多月仍尚未歸檔,請負責督導之R3何鈞軒醫師宜緊迫盯人完成。

貳、 報告事項
一、病歷書寫優良醫師表揚:10月特優|許哲豪醫師(抽審病歷均90分以上),雖然他是外院醫師,但認真度不比本院住院醫師差,那我覺得很多外院的醫師多是如此,請大家給予鼓勵。

二、部內門診病歷自審之寫作疏失報告:
1. 病房病歷的疏失部分仍是病歷首頁紀錄不完整。如:血型、過敏病史或轉歸,以及progress note常忘了寫至時分。
2. 門診複診病歷大多沒有什麼大問題。主要是初診病歷偶有present illness and past history未寫之情況,這大多是發生在沒有學生跟診的時候,請各位無學生跟診之主治醫師盡量別忘了填寫(如果門診病人不是很多的話)另外是有時看診醫師會忘了簽名及該日期章,這點也需小心注意。

參、 討論事項
一、 落實主治醫師回診時查閱病人病歷,病歷記載上留下評論、建議及附簽
結論: 採鼓勵表揚方式。

二、 規劃病歷書寫品質是否及如何列入主治師升遷考核指標之一。
因執行上,如何能客觀公平的評估不易,建議參考他科之評估方式,再做考慮。

三、 因應2006年電子病歷之準備事業。
結論:1. 請各個皮膚科次領域的主治醫師,列出需要製作範本病歷之疾病,在請住院醫師收集或製作優良病歷範本,交由主治醫師修改。2. 他科是否有繪圖標示之功能,如有,未來本科病歷也應加入此功能。

肆、 臨時動議
一、陳昭旭醫師提議:建議以後照光治療之照光劑量,及雷射、脈衝郭治療之治療參數需登記在病歷上,以便作為下次治療之參考依據。另外施行雷射的醫師也需在病歷上簽署姓名。

二、許致榮醫師提議:由於科部病歷審查,已執行滿一年,病歷書寫大致以上軌道,建議院方可將病歷記錄討論會之開會間隔時間延長。

伍、散會: 4 時 30分。
敬陳
醫務秘書 林

醫務副院長 黃

院長 林

後會
病歷委員會              
主任          承辦人

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