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台大醫院皮膚部九十四年度病歷紀錄討論會第一次會議 會議紀錄

時間:94 年 5 月 26 日( 星期 四 )下午 4 時 正
地點: 台大皮膚部會議室
主席:許致榮醫師
出席人員:紀秀華教授、陳昭旭醫師、邱顯清醫師、蔡呈芳醫師、廖怡華醫師、朱家瑜醫師
列席人員:邱政偉醫師、楊政翰醫師、王修含醫師、黃沛盈醫師、劉怡伶醫師、陳香蓉醫師
紀錄: 黃沛盈醫師

壹、 主席報告
一、 關於部內病歷品質書寫審查作業的執行,至五月份為止,在病房之病歷抽審部4月月份尚未歸檔,另外去年11月至今年月,3個月份的資料只有1的部分,尚缺R2所照顧病人的病歷審查,請負責R3查明當月負責之病房住院醫師後,儘速督導完成。。門診病歷抽審部分尚缺去年12月份及今年3月份,,請負責督導何醫師盡快督導歸檔。

二、 由於本部病歷審查存檔資料日益增加,至今原有資料夾以不勝負荷,故日後存檔資料將分兩個資料夾存放,住院病歷部分請歸檔在『皮膚部病歷審查記錄』資料夾,而門診病歷請歸檔於『皮膚部常態性病歷記錄品質審查作業』資料夾,另外,請各位負責3住院醫師,歸檔時,只要將審查表格歸檔可,審查資料不用歸檔,不然,新資料夾會很快再度爆滿。

貳、 報告事項
一、1到4月病歷書寫優良住院醫師表揚:優良醫師|詹智傑醫師、沈宜瑄醫師(抽審病歷均90分以上),特優獎|王修含醫師,是由為其3月份所照顧病人張X洽(病歷號0986129)經邱醫師審查後,因其病歷書寫記載詳盡,無可挑剔,得到98分之高分,特此表揚以做為學弟妹的典範。並請當月督導醫師將該病歷copy,留存科內做為皮膚部的病歷寫作範本。

二、部內門診病歷自審之寫作疏失報告:
1. 病房病歷的疏失部分仍是病歷首頁紀錄不完整。如:血型、過敏病史或轉歸,這點請各位醫師一定要注意,因為這是評鑑病歷書寫品質之的重要參考指標。其次是實驗室資料登錄不齊以及家族史忘了填寫。常忘了寫至時分。
2. 門診複診病歷大多沒有什麼大問題,只是有些人會忘了填寫本次病人之就診診斷。。初診病歷部分主要是缺乏主訴及過去病史填寫不完整,請各位醫師注意。
3. 請未來將升任R3之住院醫師,將負責月份的班表排出來。並請現任3將病歷審查督導要做的事情交班給下一任R3.此是交給柯玫如醫師負責。

參、 討論事項
一、 因應2006年電子病歷之準備事業|關於本科不知樣本病歷製作。
結論:
1. 建議由本科部門診新編定之診斷目錄中選出常用之診斷製作樣本病歷。
2. 擬收集慈濟、長庚及馬偕等醫院所製做的樣本病歷,以做參考,請邱顯清醫師、許致榮醫師及柯玫如醫師負責聯繫收集。
3. 樣本病歷疾病決定後,將由六月總醫師負責分配給住院醫師於三個月內完成。完成後請郊遊負責主治醫師修訂。
4. 樣本病歷之製作,關於可能變動之部分是採用勾選(如現行之診斷書方式)或是填空方式,將待慈濟、長庚及馬偕等醫院所製做的樣本病歷收集完成後再做最後決定。
5. 樣本病歷製作時,請參考目前已有之實習醫師用之病歷範本,如acne vulgaris、psoriais及contact dermatitis。

肆、 臨時動議


伍、散會: 4 時 30分。
敬陳
醫務秘書 林

醫務副院長 黃

院長 林

後會
病歷委員會              
主任          承辦人

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