皮膚科醫師八卦秘密檔案

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台大醫院皮膚部九十三年度病歷紀錄討論會第二次會議 會議紀錄

時間： 93 年5 月 6 日（星期 四 ）下午 3 時 正
地點： 台大二號館
主席：許致榮醫師 記錄：詹智傑醫師
出席人員：紀秀華、陳昭旭醫師、蔡呈芳醫師、廖怡華醫師、邱品齊醫師
列席人員：吳佳錚醫師、邱政偉醫師、柯玫如醫師、吳君平醫師、林明秀醫師

壹、 主席報告
一、 關於部內病歷品質書寫審查作業由於已近世代交替的時候，請各位現任第三年住院醫師，將所病歷審查3所需負責的業務，交班給即將升任R3的R2，並督導R1將所需負責的業務，交班給未來的R1。

貳、 報告事項
1. 今後院方為落實主治醫師督導住院醫師病歷記錄之作業，將針對主治醫師不定期進行『住院中病歷評核』。日後並有可能轉變為定期舉行。評核準則將請本月負責寄發weekly summary的R1寄給各位主治醫師。另外評核表我將發給每位主治醫師一份，主治醫師可隨身攜帶，作為查房時的參考。
2. 另外關於主治醫師負面評論記錄於病歷上之適當性，院方的回覆是主治醫師如發現住院醫師之病歷，有不足或不當之處，可直接交

二、病歷書寫優良醫師表揚：11月 特優｜柯玫如醫師 （抽審病歷均90分以上）、次優｜劉怡玲（一份有90分以上）12月病房病歷審查結果還為看到，請負責醫師迅速補上

三、部內門診病歷自審之寫作疏失報告：
1. 初診病歷之處置欄不要空白，即使未做任何開藥或治療，也可寫下suggest observation or follow up或explain to patient the condition
2. 看診醫師章及日期章不清楚，建議看診醫師若發現門診章不清楚，可請助理重蓋。

參、 討論事項
一、 日後病歷品質討論會將訂於雙數月之二號館茶會或最後一週科會13舉行
二、 病歷首頁之藥物過敏史之記錄，乃以病人自述為依據。

肆、 臨時動議

伍、 許致榮醫師提出：病歷抽審制度，執行不力建議改善。
建議：每月初由當月抽審負責醫師（R3）指定門診病歷抽選之負責醫師（R1或R2），病房病歷由抽審負責醫師抽選，每月20日前需完成病歷抽選，並交給當月審查主治醫師審查，25日前需收集審查結果完成歸檔。抽審病歷之影印資料需完整，以便於審查醫師確實審查。

陸、散會： 3 時 30分。

敬陳
醫務秘書 林

醫務副院長 林

院長 李

後會
病歷委員會
　　　　　　　　　　 　　
主任 　 　　　 　　 承辦人