皮膚科醫師八卦秘密檔案

轉載自 http://home.pchome.com.tw/web/ntuhderm/ 皮膚科住院病歷抽審紀錄品質審查表 ( 月份) 病患姓名： 病歷號碼： 主治醫師: 住院醫師: 入院日期： 出院日期： 審查日期: 當月病歷抽選 負責醫師： (評分方式：佳：5分，尚可：3分，待改進：1分，該項目如不需記載 給分以3分計) 類 別 審 查 項 目 佳 尚可 待改進 該項目不需記載 住院病歷首頁 1.入院診斷填寫完整，未用簡寫或ditto 2. 病歷首頁之藥物過敏史、血型、及記載完整；有手術治療者其處置填寫完整、正確 1.Chief Complaint記錄詳實完整 2.Present Illness記錄詳實完整 入院紀錄 3.Past History記錄詳實完整 4.Family History記錄詳實完整 5.Physical Examination含皮膚發現記錄詳實完整 6.Impression記錄詳實完整 7.Management記錄詳實完整 1.Progress Note按規定紀錄（如：不能寫Holiday字樣、特殊檢查需註明理由、progress note時間需記錄至時、分） 病程紀錄 2.Weekly summary按規定紀錄，且詳實完整 3.迴診紀錄詳實完整，且有主治醫師簽章 4.開刀紀錄詳實完整，並有主治醫師簽章 5.Transfer, Off Service, On Service Note詳實完整 6.實驗室數據紀錄單紀錄完整 1.醫囑按規定紀錄（如簽名不得只有Ri sign,應有R簽名覆核、簽名應簽全名） 其他紀錄 2.會診紀錄詳實完整（如：其他科照會之紀錄應摘要於三號紙上） 3.重要檢查紀錄詳實完整、抗生素及特殊藥物治療有標示於TPR sheet上 整體意見 1.病歷紀錄一律用中文簽全名或蓋職章且清晰可辨 2.英文拼字正確清晰且文句通暢 其他特殊 1.特殊病例，文獻查證結果加以紀錄 （可酌加1～5分） 優良事蹟 2.特殊病例，討論會結果紀錄詳實（可酌加1～5分） 審查結果 及 改善建議 審查者 簽章 被 審 查 住院醫師 回覆意見 回覆者 簽章 審查標準 待改進：表該項未記錄或記錄不符要求 可：表該項有記錄且記錄可合乎要求 佳：表該項有記錄且記錄詳實而完美，可為典範