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台大醫院皮膚部九十四年度病歷紀錄討論會第一次會議 會議紀錄
時間：94 年 7 月 28 日（ 星期 四 ）下午 4 時 正
地點： 台大皮膚部會議室
主席：許致榮醫師
出席人員： 余幸司主任、紀秀華教授、陳昭旭醫師、蔡呈芳醫師、廖怡華醫師、邱品齊醫師、林頌然醫師、邱政偉醫師
列席人員：吳君平醫師、何均軒醫師、馮愛真醫師、陳香蓉醫師、王修含醫師、張基亮醫師
紀錄： 張基亮醫師
壹、 主席報告
一、 由於現在已屆7月，請新任R3將病歷抽審督導月份排班表儘速交給病歷病歷審查督導主治醫師許致榮。鑑於以往病歷抽審督導3人為一個月輪一次，因此常有人會忘了執行，因此，未來新的督導月分安排為每位R3一次負責4個月份，在輪下一個R3。
二、 關於部內病歷品質書寫審查作業的執行，至7月份為止，在病房之病歷抽審部4、5、月份尚未歸檔，6月只有R2王修含的部分有歸檔，請儘速督導完成。門診病歷抽審部分尚缺5，6月份的，請負責督導均軒及吳君平醫師儘速督導歸檔。醫師盡快督導歸檔。
貳、 報告事項
一、 日後部內病歷品質記錄審查作業，院方希望增加病歷記錄審查教學討論會，每兩個月舉行一次，並要求做成記錄，此部分未來會交由主治醫師邱政偉負責，至於開會時間會與病歷品質審查討論會安排在同意時間舉行。
部內門診病歷自審之寫作疏失報告：
二、 由於5，6月份的門診、病房病歷抽審記錄歸檔不齊，將於下次開會，記錄歸檔齊全，在彙整這兩個月的病歷書寫缺失或漏洞向大家報告 。
三、 今後院方要求召開病歷品質審查會議時要有簽到單，所以請負責CPC簽到單的R1一起負責。
四、 請柯玫如醫師將病歷抽審督導負責人所需負責的事物交班給現任R3。
參、 討論事項
一、 關於上次會議中因應2006年電子病歷之準備之決議進度報告。
結論：
1. 已將各主治醫師所建議要列入樣本病歷的診斷彙整完畢，現在交由7月CR何均軒醫師，分派給各住院醫師收集，為期三個月，在此三個月中，請各位住院醫師，依照自己所分配到要負責的疾病診斷，蒐集實習醫師接初診時，書寫較佳的病歷記錄或者是病房的入院記錄，並就不足之處加以修改後，在交由負責主治醫師做最後校正。
2. 樣本病歷之製作，關於可能變動之部分是採用勾選（如現行之診斷書方式）或是填空方式，初稿樣本病歷完成後再開會討論決定。
肆、 臨時動議
余幸司主任提議：
慢性潰瘍的傷口照護已列入本部之A1計畫，該計畫有一詳細之傷口評估方式，對於住院病人有潰瘍的病灶也可以做詳細紀錄，建議要發展出一套評估潰瘍傷口的標準，包括潰瘍的範圍、顏色、滲出液的變化等，如此不但可以評估傷口復原的情形，還可以了解傷口對於治療方式及藥物的反應是如何。
主席：
將酌參醫學文獻及廖醫師所編擬A1計畫中之傷口評估方式，制訂一台大皮膚部之傷口評估標準，列為日後潰瘍傷口評估之正式依據。
伍、病歷品質教學討論會記錄
以一優質病歷書寫記錄為例，進行最佳書寫病歷品質之教學
案例：教學病歷號0986129
討論內容：
王修含醫師：
住院病歷首頁的入院時診斷、藥物過敏史或用藥禁忌、輸血過敏史要詳細記載，轉歸處也必須記得圈選。
朱家瑜醫師：
病歷首頁的診斷要和出院病摘的診斷要相符合，診斷的病名要寫全名，不要用縮寫。
此外診斷必須要寫齊全，該病人的所有診斷都要列上去，以增加case missing index。如此不但是符合了病歷的完整性，還可以免除所衍生出來有關健保給付的問題。
王修含醫師：
Admission note的書寫方面，主訴必須記載症狀的出現是sudden onset or progressive，症狀持續的時間、嚴重度及出現的位置等。
現在病史，過去病史及家族病史要詳細詢問病人並詳實記載。
皮膚科首重local findings，所以皮膚病兆出現的位置、分布、大小、外觀、顏色變化等都要詳細描述，最好是能以繪圖的方式表達出來，病灶的大小最好也能用尺去實際測量。
Progression note要寫上日期和記載時間，除了病人的病況變化之外，該病患所接受的影像學檢查報告、實驗室報告也要一併登錄上去，才能了解為何病人要接受該項檢查，及檢查的結果是如何。
如果病人有接受任何procedure或是手術，要寫procedure note，包括indication, method, findings,pre-op and post-op的變化，並繪圖描述處置情形。
每週要寫weekly summary，換service時要寫on service及off service note，值班時要寫duty note。如此不但能方便閱讀該病歷的醫師能盡快作病歷回顧，也能使接手的醫師能在最短時間內進入狀況掌握病人的病情。
許致榮醫師：
已回覆的照會單內容也要併入病歷之中，才能知道照會的醫師有何建議和處置。
此外病歷上的簽名要簽全名，並且儘量避免使用蓋章的方式。
王修含醫師：
Vital sign sheet很多人都只著重在vital sign的紀錄，而忽略了它還有一項重要的功能，就是要在上面顯現出病程紀錄。例如何時使用antibiotics，何時停止，於何時做了何項處置都可以記錄在vital sign sheet上面。
朱家瑜醫師：
除了antibiotics的記載之外，其實還可以記錄steroid的使用情形，包括劑量給與，施打方式及taper情形。
水泡也可以記錄，包括大小、數目、範圍、內容物、外觀的變化、是否易破等。
邱政偉醫師：
今天很感謝王修含醫師為我們作病歷書寫的示範及講解，希望各位住院醫師特別是新進的住院醫師都能了解並確實施行，一起為提升病歷的品質做努力。
陸、散會： 4 時 30分。
敬陳
醫務秘書 林
醫務副院長 黃
院長 林
後會
病歷委員會
主任 承辦人
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