皮膚科醫師八卦秘密檔案

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台大醫院皮膚部病歷紀錄討論會第一次會議 會議紀錄

時間： 92 年11 月 27 日（星期 四 ）下午 3 時 30 分正
地點： 二號館
主席：紀秀華主任 記錄：王修含醫師
出席人員：紀秀華主任、余幸司教授、邱顯清副教授、陳昭旭醫師、蔡呈芳醫師、廖怡華醫師、戴仰霞醫師、邱品齊醫師
列席人員：陳怡如醫師、唐豪悅醫師、吳佳錚醫師、邱政偉醫師、詹融怡醫師、柯玫如醫師、吳君平醫師、劉怡伶醫師、王修含醫師

壹、 確認上次會議紀錄決議及指示事項執行情形

貳、 主席報告：
為了確實改善病歷記錄品質及配合院方落實病歷審查作業規定，召開本會議，以求藉由會議的討論，能逐漸提升本科病歷記錄之品質。今後將每兩個月召開一次。

參、 報告事項
一、本年度10～12月病歷品質競賽已經展開，請各位醫師能夠自我要求，於醫療公務忙碌之餘，並能詳實病歷記載，以為本科爭取最大之榮譽。
二、日前常態性病歷審查評量，本科獲得不錯之評價 （評核意見1-評核相當詳細，而且有建議事項及回覆，應可發揮良好之效果。評核意見-表列詳細完整，相當值得參考，可以當作範例），希望各位醫師能依照本科病歷審查要求標準，繼續努力，精益求精。
三、9～10月病歷記載記錄優良之住院醫師，在本會議予以表揚，計有兩名：何鈞軒醫師、王修含醫師
四、病房病歷之progress note病歷記錄，需記載日期及時間。

肆、 討論事項
一、 關於院方來函，關於89年醫院評鑑之建議事項─病歷記錄部分，要求病歷記錄應有主治醫師對住院醫師之病歷沒有評論、建議及附簽之執行可行性，予以討論如下：
本科於病歷記錄應有主治醫師附簽之要求，均已達到，但關於主治醫師對住院醫師之病歷應有評論、建議，執行上恐有疑義。本科目前之執行是由主治醫師查房於病歷附簽時，直接告之住院醫師，因為主治醫師若直接於病歷上記載負面之評論，日後若有醫療糾紛時，可能造成醫療糾紛之依據，但若只能有正面之評論，似乎又失去評論之意義。

決議：。
１．請本科部病歷記錄審查代表委員邱品齊醫師於病歷記錄品質審查會議中提出，以瞭解院方對此一要求之適當執行辦法。。

二、討論本科病歷記錄品質討論會之執行頻率。
決議：。
１．依院方規定，每兩個月執行一次。

伍、 臨時動議
一、 戴仰霞醫師提出：
病歷審查項目中，weekly summary及family history，住院醫師於病房病歷記載時常有遺漏，宜加強。
決議：要求主治醫師及病房supervise 3能巡房時，加強此部分病歷記載之完整性。

二、 蔡呈芳醫師提出：
門診初診病歷，由見實習之醫師問診，常佔用許多時間，影響看診進行。
改善建議：此問題可能是見實習醫師不熟悉本科病歷記錄之方式，建議見實習醫師初來本科時，有CR予以orientation，指導見實習醫師本科病歷之記載。


陸、散會： 5 時。

敬陳
醫務秘書 林

醫務副院長 林

院長 李

後會
病歷委員會
　　　　　　　　　　 　　
主任 　 　　　 　　　 組長 　　　 承辦人

病歷書寫常用字彙與句型範例
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「全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項」修訂條文

壹、 審查依據及一般原則：
增訂：
一、 非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件，未依規定以代辦案件申報者，整筆核刪不予本保險支付（例如：屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付）。
二、 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用，非與重大傷病相關之診療者，不予支付整筆費用。
三、 應轉出加護病房之審查注意事項：
支付標準規定 審查注意事項
1.血液動力學值穩定者(生命徵象、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心輸出量…) 1.無休克現象。
2.無惡性心率不整（malignant arrhythmia）。
3.未使用升壓劑或血管擴張劑。
2.脫離呼吸器 1.脫離呼吸器病人。
2.穩定使用呼吸器病人。
3.病情穩定已不需使用特殊生理監測器者 一、病情穩定之情況：
1. 有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器者。
2.神智恢復或已穩定。
3.無嚴重之新陳代謝異常。
4.無異常出血。
5.使用藥物不需特別持續監測。
二、病情穩定不需全天候使用特殊生理監測器者。
4.合併症已穩定控制者 一、病情穩定之情況：
1. 有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器。
2. 神智恢復或已穩定。
3. 無嚴重之新陳代謝異常。
4. 無異常出血。
5. 使用藥物不需特別持續監測。
二、病情穩定不需全天候使用特殊生理監測器者。
5.已脫離急性期不需加護醫療照護者


一、病患的疾病嚴重度評分指數低於入住指標，且24小時內穩定未改變。
二、病情穩定改善：
1.有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器。
2.神智恢復或已穩定。
3.無嚴重之新陳代謝異常。
4.無異常出血。
5.使用藥物不需特別持續監測。
三、加強醫療獲益不大：
1.有多重器官衰竭現象，經積極治療後仍無改善者。
2.腦中樞神經病變，神智無法改善之病患。
3.癌症末期之患者。
4.慢性器官衰竭已達末期，經積極治療無法改善其預後者。
6. 猝死經急救後仍有缺氧性腦病變者。
6.家屬要求自動出院者 病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽署自動出院或拒絕積極治療同意書。
前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。

註：有違反兒童及少年福利法之虞者不在此限。
其他建議 1. 早產兒體重超過1500公克，且其合併症已獲得穩定之控制。
2.病情進入膠著狀態，預期短期無突破性進展。
3.病情需要，需轉往其他機構或單位治療者（例如飛沫、空氣傳染疾病需負壓隔離治療或法定傳染病者）。
4.病人或家屬拒絕接受氣切、穿刺或引流等治療。
5.腦死不做器官捐贈者。


貳、各科審查注意事項：

增修訂條文
審查注意事項原文
內科：
(五)其他注意事項：


(五)其他注意事項：
2.慢性尿毒症病人長期透析(包括血液透析及腹膜透析)治療之適應症如下：
(1)絕對適應症：末期腎臟病並有CCr5ml/min或血清Cr8.0mg/dl者。
(2)相對適應症：重度慢性腎臟衰竭且CCr15ml/min或血清Cr6.0mg/dl，並有下列任何一種併發症者：
○1心臟衰竭或肺水腫。
○2心包膜炎。
○3出血傾向。
○4神經症狀：意識障礙、抽搐或末稍神經病變。
○5高血鉀(藥物難以控制)。
○6噁心、嘔吐(藥物難以控制)。
○7代謝性酸血症(藥物難以控制)。
○8惡病體質(cachexia)。

○9重度氮血症(BUN>100mg/dl)。


(五)其他注意事項：

(五)其他注意事項：
4.腹膜透析患者每天Dianeal使用量：Dianeal每位病患每天之使用量，四至五袋已足夠。
外科
肝臟移植手術審查注意事項
一、同時符合下列各項條件之醫院，經向本局報備後，於施行肝臟移植手術時可由該院自主事前審查：
（一） 一年執行量達10例以上之醫院
（二） 醫院內需有2位以上具行政院衛生署訂定摘取、移植手術執行資格之醫師
（三）病患臨床狀況符合下列任一項者：
1.肝實質病變
（1） B型肝炎肝硬化
（2） C型肝炎肝硬化
（3） 酒精性肝炎
（4） 自體免疫性肝炎
（5） 新生兒肝炎
（6） 先天性肝纖維化
2.膽汁鬱積性肝病
（1）膽道閉鎖症等（Alagille 氏症候群，Byler氏病等）
（2）PFIC （progressive familial intrahepatic cholestasis）
（3）原發性膽汁性肝硬化
（4）硬化性膽管炎
（5）其他，請於病歷上詳述
a. cystic fibrosis
b. nonsyndromic paucity of intrahepatic bile duct
3.遺傳代謝疾病導致肝硬化
（1）Wilson 氏症
（2）肝醣儲積症
（3）Tyrosinemia
4.遺傳代謝疾病導致肝臟以外之症狀
（1）尿素代謝循環缺陷（urea cycle defect）
（2）amyloidosis
（3）其他，請於病歷上詳述
5.肝臟之原發腫瘤
（1）肝細胞癌 （hepatocellular carcinoma）
（2）肝母細胞癌（hepatoblastoma）
（3）hemangioendothelioma
（4）膽管癌
（5）其他，請於病歷上詳述
6.猛暴性肝衰竭
7.再移植
8.其他符合AASLD表列之適應症
（1）Budd-Chiari syndrome
（2）metastatic neuroendocrine tumor
（3）polycystic disease
（4）其他，請於病歷上詳述
9.年齡65歲以下【年齡65歲以上（不含65歲）之屍體肝臟移植仍需事前專案申請核准】
（四）病患肝病嚴重程度（適合移植時機），符合下列任一項：
1.黃疸
（1）肝實質病變 total bilirubin>3mg/dl
（2）單純膽汁鬱積性肝病 total bilirubin>10mg/dl
2.頑固性腹水，積極治療3個月以上無效
3.食道靜脈曲張出血發作2（含）次以上
4.肝腦病變，Grade2 （含）以上，發作2（含）次以上
5.肝腎症候群
6.凝血功能異常，INR>1.5
7.反覆性膽道炎
8.生長遲緩，BW<3 percentile
9.肝硬化合併肝細胞癌，肝功能Child B（含）以上
（1）符合Milan criteria
（2）符合UCSF criteria
10.瀰漫型肝癌(diffuse-type hepatoma) 無其他器官轉移。
11.肝細胞癌位於門靜脈或肝靜脈旁或大血管旁以傳統方法治療不適合者
12.猛暴性肝炎。
13.其他特殊適應症，雖無明顯肝功能失常但仍須移植者，請於病歷上詳述
（五）為確保醫療品質，由本局定期公開自主事前審查醫院及醫師之肝臟移植個案數及存活率資料。

皮膚科：
A：(二)冷凍治療【液態氮冷凍治療(51017C)、冷凍治療－單純（51021C）、冷凍治療－複雜（51022C）】：
1. 申報原則：病歷應詳實記載，，治療方法須有學理根據，計次不計數，每次就診不論病灶個數均申報一次，且每次治療(相同及不同處置)應間隔至少一週。
(1). 液態氮冷凍治療（51017C）：病灶數量需3個(含)以上或總面積大於2平方公分（＞2cm2），或必須先做削皮(shaving)處置者。
(2). 冷凍治療－單純（51021C）：病灶數量單一或總面積1平方公分以內（≦1cm2）之單純冷凍療法。
(3). 冷凍治療－複雜（51022C）：病灶數量需2個或總面積大於1平方公分至2平方公分以內（＞1cm2 且≦2cm2）之複雜冷凍療法。
(4). 六歲以下孩童及臉部，得以診療項目代碼51017C申報醫療費用。
B：另適應症部分刪除，因現行支付標準已有規定。
(二)冷凍治療【液態氮冷凍治療(51017C)、冷凍治療－單純（51021C）、冷凍治療－複雜（51022C）】：
1. 申報原則：病歷應詳實記載，治療方法須有學理根據，計次不計數，每次就診不論病灶個數均申報一次，且每次治療(相同及不同處置)應間隔至少一週。

精神科：
（五）申報各項精神醫療治療費診療項目之案件送審時，須檢附就診當次及前後看診或治療紀錄，未檢附及用定型化單張勾選者，不予支付。各項診療項目紀錄內容及審查原則如下：
1. 特殊團體心理治療(每人次)(45094C)
(1) 以每週二次為原則，視病情需要得增減，病歷上應有紀錄。
(2) 須有治療目標及計畫。
(3) 紀錄須有主題及討論內容之記載。
(五)特殊團體心理治療(每人次)(45094C)以每週二次為原則，視病情需要得增減,病歷上應有紀錄。
2.支持性心理治療（supportive individual psychotherapy）45010C
須有本項治療標題及相關內容之記載（例如：教導病患面對問題應如何處理。）

3.特殊心理治療（re-educative individual psychotherapy）45087C、45088C、45089C
(1) 申報時以「每次」為依據，間隔時間原則不得少於兩週，病情特殊亦不得少於一週，並需檢附檢查紀錄報告。
(2) 須有討論具體內容摘要。【需有具體例子，以病患有負向思考為例，其負向思考為何？（例如我一點用處都沒有。）】
(3) 使用心理治療技巧之描述。【例如採用認知行為治療或給予同理等技巧，協助病患發展適應技能。】
(九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C)與特殊心理治療(45087C、45088C、45089C)，申報時以「每次」為依據，間隔時間原則不得少於兩週，病情特殊亦不得少於一週，並需檢附檢查紀錄報告。
4.深度心理治療（每40分鐘）（intensive individual psychotherapy）45013 C、45090C、45091C
(1) 施行之病患須經評估；對初診及有溝通障礙之病患施行本項治療，不予給付。
(2) 開始治療須有治療目標及計畫。
(3) 申報時並應附治療紀錄且記錄須有討論具體內容之摘要，內容如次：
A. 須有治療過程之記載。
B. 須有健全化病患心理防衛機轉或發展新的或有效適應技巧之描述。（如病患主訴交不到朋友，常與人爭吵；可與病患討論交朋友之問題，讓病患了解原因為何，另使用角色扮演之方式，教導他使用更健全技巧，進而減輕與人爭吵或改善人際互動關係。）
C. 須有改善內容之描述。
D. 治療時間至少須40分鐘。
5.支持性團體心理治療（每人次）（supportive group psychotherapy） 45016C，治療紀錄須有討論主題及內容之記載（例如討論昨天看的電影，討論內容為何？），且須有參加者之簽名。

6.深度性團體心理治療（每人次）（intensive group psychotherapy）45019C
(1) 須為封閉性團體，且須載明第幾次施行本項治療。
(2) 須有治療目標及計畫。【計劃需促進健全化心理防衛機轉或有效適應技巧之發展，以解決內在衝突。】
(3) 紀錄內容須有主題、具體大綱、過程及時間長短之記載。
(4) 治療時間至少90分鐘（不含治療前準備及治療後整理之時間。）

(九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C)，申報時以「每次」為依據，間隔時間原則不得少於兩週，病情特殊亦不得少於一週，並需檢附檢查紀錄報告。 (九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C)與特殊心理治療(45087C、45088C、45089C)，申報時以「每次」為依據，間隔時間原則不得少於兩週，病情特殊亦不得少於一週，並需檢附檢查紀錄報告。
（十三）對兒童、智能不足、癡呆、老年癡呆、精神分裂症等病患之主要照顧者施行治療，檢附具體之家族治療及特殊心理治療紀錄者，得申報家族治療及特殊心理治療。















全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項

壹、審查依據及一般原則：
增訂：
一、非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件，未依規定以代辦案件申報者，整筆核刪不予本保險支付（例如：屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付）。
二、醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用，非與重大傷病相關之診療者，不予支付整筆費用。

貳、各科審查注意事項
增修訂條文
審查注意事項原文
內科：
(五)其他注意事項：


(五)其他注意事項：
2.慢性尿毒症病人長期透析(包括血液透析及腹膜透析)治療之適應症如下：
(1)絕對適應症：末期腎臟病並有CCr5ml/min或血清Cr8.0mg/dl者。
(2)相對適應症：重度慢性腎臟衰竭且CCr15ml/min或血清Cr6.0mg/dl，並有下列任何一種併發症者：
○1心臟衰竭或肺水腫。
○2心包膜炎。
○3出血傾向。
○4神經症狀：意識障礙、抽搐或末稍神經病變。
○5高血鉀(藥物難以控制)。
○6噁心、嘔吐(藥物難以控制)。
○7代謝性酸血症(藥物難以控制)。
○8惡病體質(cachexia)。
○9重度氮血症(BUN>100mg/dl)。


(五)其他注意事項：

(五)其他注意事項：
4.腹膜透析患者每天Dianeal使用量：Dianeal每位病患每天之使用量，四至五袋已足夠。
皮膚科：
A：(二)冷凍治療【液態氮冷凍治療(51017C)、冷凍治療－單純（51021C）、冷凍治療－複雜（51022C）】：
1.申報原則：病歷應詳實記載，，治療方法須有學理根據，計次不計數，每次就診不論病灶個數均申報一次，且每次治療(相同及不同處置)應間隔至少一週。
（1） 液態氮冷凍治療（51017C）：病灶數量需3個(含)以上或總面積大於2平方公分（＞2cm2），或必須先做削皮(shaving)處置者。
（2） 冷凍治療－單純（51021C）：病灶數量單一或總面積1平方公分以內（≦1cm2）之單純冷凍療法。
（3） 冷凍治療－複雜（51022C）：病灶數量需2個或總面積大於1平方公分至2平方公分以內（＞1cm2 且≦2cm2）之複雜冷凍療法。
（4） 六歲以下孩童及臉部，得以診療項目代碼51017C申報醫療費用。
B：另適應症部分刪除，因現行支付標準已有規定。
(二)冷凍治療【液態氮冷凍治療(51017C)、冷凍治療－單純（51021C）、冷凍治療－複雜（51022C）】：
2. 申報原則：病歷應詳實記載，治療方法須有學理根據，計次不計數，每次就診不論病灶個數均申報一次，且每次治療(相同及不同處置)應間隔至少一週。

精神科：
（五）申報各項精神醫療治療費診療項目之案件送審時，須檢附就診當次及前後看診或治療紀錄，未檢附及用定型化單張勾選者，不予支付。各項診療項目紀錄內容及審查原則如下：
1.特殊團體心理治療(每人次)(45094C)
（1）以每週二次為原則，視病情需要得增減，病歷上應有紀錄。
（2）須有治療目標及計畫。
（3）紀錄須有主題及討論內容之記載。

(五)特殊團體心理治療(每人次)(45094C)以每週二次為原則，視病情需要得增減,病歷上應有紀錄。
2.支持性心理治療（supportive individual psychotherapy）45010C
須有本項治療標題及相關內容之記載（例如：教導病患面對問題應如何處理。）

3.特殊心理治療（re-educative individual psychotherapy）45087C、45088C、45089C
（1）申報時以「每次」為依據，間隔時間原則不得少於兩週，病情特殊亦不得少於一週，並需檢附檢查紀錄報告。
（2）須有討論具體內容摘要。【需有具體例子，以病患有負向思考為例，其負向思考為何？（例如我一點用處都沒有。）】
（3）使用心理治療技巧之描述。【例如採用認知行為治療或給予同理等技巧，協助病患發展適應技能。】
(九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C)與特殊心理治療(45087C、45088C、45089C)，申報時以「每次」為依據，間隔時間原則不得少於兩週，病情特殊亦不得少於一週，並需檢附檢查紀錄報告。
4.深度心理治療（每40分鐘）（intensive individual psychotherapy）45013 C、45090C、45091C
（1）施行之病患須經評估；對初診及有溝通障礙之病患施行本項治療，不予給付。
（2）開始治療須有治療目標及計畫。
（3）申報時並應附治療紀錄且記錄須有討論具體內容之摘要，內容如次：
A.須有治療過程之記載。
B.須有健全化病患心理防衛機轉或發展新的或有效適應技巧之描述。（如病患主訴交不到朋友，常與人爭吵；可與病患討論交朋友之問題，讓病患了解原因為何，另使用角色扮演之方式，教導他使用更健全技巧，進而減輕與人爭吵或改善人際互動關係。）
C.須有改善內容之描述。
D.治療時間至少須40分鐘。

5.支持性團體心理治療（每人次）（supportive group psychotherapy） 45016C，治療紀錄須有討論主題及內容之記載（例如討論昨天看的電影，討論內容為何？），且須有參加者之簽名。

6.深度性團體心理治療（每人次）（intensive group psychotherapy）45019C
（1）須為封閉性團體，且須載明第幾次施行本項治療。
（2）須有治療目標及計畫。【計劃需促進健全化心理防衛機轉或有效適應技巧之發展，以解決內在衝突。】
（3）紀錄內容須有主題、具體大綱、過程及時間長短之記載。
（4）治療時間至少90分鐘（不含治療前準備及治療後整理之時間。）

(九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C)，申報時以「每次」為依據，間隔時間原則不得少於兩週，病情特殊亦不得少於一週，並需檢附檢查紀錄報告。 (九)生理心理功能檢查(45046C、45098C、45099C)與特殊心理治療(45087C、45088C、45089C)，申報時以「每次」為依據，間隔時間原則不得少於兩週，病情特殊亦不得少於一週，並需檢附檢查紀錄報告。
（十三）對兒童、智能不足、癡呆、老年癡呆、精神分裂症等病患之主要照顧者施行治療，檢附具體之家族治療及特殊心理治療紀錄者，得申報家族治療及特殊心理治療。


















全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項

增訂：
一、非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件，未依規定以代辦案件申報者，整筆核刪不予本保險支付（例如：屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付）。
二、醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用，非與重大傷病相關之診療者，不予支付整筆費用。






























全民健康保險中醫醫療費用審查注意事項
增訂：
一、非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件，未依規定以代辦案件申報者，整筆核刪不予本保險支付（例如：屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付）。
二、醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用，非與重大傷病相關之診療者，不予支付整筆費用。
修訂：第12條

增修訂條文
審查注意事項原文
抽樣審查之個案，應檢送實體病歷首頁影本及該案當月及前一月份就診之全部病歷影本，如該案病患前月未就診，應檢附該案病患前一次病歷影本。 抽樣審查之個案，應檢送實體病歷首頁影本及該案當月就診之全部病歷影本，必要時得檢附前一月份病歷影本，如該案病患前月未就診，應檢附該案病患前一次病歷影本。

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皮膚部病歷審查辦法及獎懲規定

審查辦法：
1. 門診病歷抽審部分：每月初由當月負責病歷抽審之R3督導R1,R2於門診隨機抽選20本病歷，其中初診十本（選自教學診，盡量選擇不同看診醫師），複診10本（同樣盡量選擇不同看診醫師），並填妥門診病歷抽審審查表之基本資料後，將抽審審查表連同影印病歷交由當月on call主治醫師（即W6一診主治醫師）審查。初複診之抽審病歷要避開當月病歷審查主治醫師即W6一診主治醫師。審查醫師修改後請病歷審查負責R3交由被審醫師檢視並由被審醫師確認無異議後簽章。之後歸檔至『皮膚部常態性病歷記錄品質審查作業』資料夾。
2. 病房病歷由抽審負責醫師抽選，每位住院醫師兩本，收集後同樣交由當月on call主治醫師（即W6一診主治醫師）審查。修改後請被審住院醫師確認無異議後簽章歸檔。歸檔至『皮膚部病歷審查記錄』資料夾。
3. 每月25日前需完成病歷抽選，並交給當月審查主治醫師審查，月底前需需確認審查結果已完成歸檔。抽審病歷之影印資料需完整，以便於審查醫師確實審查。
4. 審審查表連同影印病歷交由當月on call主治醫師（即W6一診主治醫師）審查。

獎懲辦法：
1.病歷書寫優良者（80分以上），於病歷品質討論會中表揚；病歷書寫不佳者（60分以下）於病歷品質討論會予以告誡。
92.12.4 修訂

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皮膚部門診病歷抽審審查表─初診病歷
( 月份)

病患姓名： 病歷號碼： 看診醫師:

看診日期:
審查日期:
當月病歷抽選
負責醫師：

項目
（所佔比例10％者）
（所佔比例20％者） 待改進
(給分4分)
(給分8分) 可
(給分7分)
(給分14分) 佳
(給分10分)
(給分20分) 該項目不需記載
(給分以7分計)
(給分以14分計)
1. Chief complaint: 須包括chief symptoms, location 及duration （10％）
2. Past history: 是否記載相關過去病史：如異位性皮膚炎史，家族史，職業，及藥物史。（10％）
3. Present illness：需包括： onset, evolution, symptoms, associated symptoms, precipitationg factor, previous treatment and effect. （10％）
4. Local findings: 是否使用適當詞彙描述病灶，是否標明病灶數量、分佈、顏色及形狀等。（20％）
5. Impression （10％）
6. Management ：處方及處置依規定記錄（10％）
7. 預約記錄記載於病歷 （10％）
8. 英文拼字正確、清晰且文具通暢（10％）
9. 具有看診日期章及看診醫師簽名或職章，簽名須中文全名且清晰可辨，實習醫師看診須有主治醫師附簽（10％）
總分：
改善、建議：

審查醫師簽章:

看診醫師回覆章：

皮膚部門診病歷抽審審查表─複診病歷
( 月份)

病患姓名： 病歷號碼： 看診醫師:

看診日期:
審查日期:
當月病歷抽選
負責醫師:

項目
（所佔比例10％者）
（所佔比例20％者） 待改進
(給分4分)
(給分8分) 可
(給分7分)
(給分14分) 佳
(給分10分)
(給分20分) 該項目不需記載
(給分以7分計)
(給分以14分計)
1. 診斷明確（20％）
2. 病情現況或病程演變於病歷記錄詳實（10％）
3. 給予治療與診斷相符 （10％）
4. 處方處置依規定記錄 （20％）
5. 本次或上次門診安排之檢查結果於病歷有詳實紀錄 （10％）
6. 預約記錄確實記載於病歷 （10％）
7. 英文拼字正確、清晰且文句通暢 （10％）
8. 具有看診日期章及看診醫師簽名或職章，簽名須中文全名且清晰可辨（10％）
待改進：表該項未記錄或記錄不符要求
可：表該項有記錄或記錄合乎要求
佳：表該項記錄詳實而完美；或記錄符合要求，可為典範
總分：

改善、建議：

審查醫師簽章:

看診醫師回覆章：

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皮膚科住院病歷抽審紀錄品質審查表
( 月份)

病患姓名：
病歷號碼： 主治醫師: 住院醫師:
入院日期： 出院日期： 審查日期: 當月病歷抽選
負責醫師：
(評分方式：佳：5分，尚可：3分，待改進：1分，該項目如不需記載 給分以3分計)
類 別 審 查 項 目 佳 尚可 待改進 該項目不需記載
住院病歷首頁 1.入院診斷填寫完整，未用簡寫或ditto
2. 病歷首頁之藥物過敏史、血型、及記載完整；有手術治療者其處置填寫完整、正確
1.Chief Complaint記錄詳實完整
2.Present Illness記錄詳實完整
入院紀錄 3.Past History記錄詳實完整
4.Family History記錄詳實完整
5.Physical Examination含皮膚發現記錄詳實完整
6.Impression記錄詳實完整
7.Management記錄詳實完整
1.Progress Note按規定紀錄（如：不能寫Holiday字樣、特殊檢查需註明理由、progress note時間需記錄至時、分）
病程紀錄 2.Weekly summary按規定紀錄，且詳實完整
3.迴診紀錄詳實完整，且有主治醫師簽章
4.開刀紀錄詳實完整，並有主治醫師簽章
5.Transfer, Off Service, On Service Note詳實完整
6.實驗室數據紀錄單紀錄完整
1.醫囑按規定紀錄（如簽名不得只有Ri sign,應有R簽名覆核、簽名應簽全名）
其他紀錄 2.會診紀錄詳實完整（如：其他科照會之紀錄應摘要於三號紙上）
3.重要檢查紀錄詳實完整、抗生素及特殊藥物治療有標示於TPR sheet上
整體意見 1.病歷紀錄一律用中文簽全名或蓋職章且清晰可辨
2.英文拼字正確清晰且文句通暢
其他特殊 1.特殊病例，文獻查證結果加以紀錄 （可酌加1～5分）
優良事蹟 2.特殊病例，討論會結果紀錄詳實（可酌加1～5分）
審查結果
及
改善建議 審查者
簽章
被 審 查
住院醫師
回覆意見 回覆者
簽章
審查標準
待改進：表該項未記錄或記錄不符要求
可：表該項有記錄且記錄可合乎要求
佳：表該項有記錄且記錄詳實而完美，可為典範

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台大皮膚部病歷書寫規範

• Chief complaint: the reason that patient seek for medical aid
1. Symptom, location and duration (never write your diagnosis in the chief complaint)
2. In single descriptive phrase & In patinet’s own language

• Past history: including the following points
1. Personal history of major systemic disease, including history of atopy
2. Family history, especially history of atopy
3. Occupation
4. Past and present medication (including record of adverse reaction to any medication)
5. Drug allergy, food allergy
6. Contactant

• Present illness: describe the following points
The onset, evolution, detail symptoms ( itchy, painful, etc ), associate symptoms ( fever, arthralgia, etc ), and precipitating factors of the present illness. Previous treatment and the effect of the treatment.

• Physical examination: as principles of general chart

• Cutaneous finding: The most important part in dermatological chart
1. never write your diagnosis in the cutaneous finding)
2. Use proper dermatological vocabulary to describe the lesion(s) (primary eruption, secondary eruption)
Terms for primary eruption: Macule/Patch, Papule, Nodule, Vesicle/Bulla, Pustule, Cyst, Wheal
Terms for secondary eruption: Excoriation, Erosion, Ulcer, Fissure, Abscess, Scale, Crust, Tylosis, Scar, Atrophy, Discoloration
3. Describe the character of skin lesions, such as:color, consistency, number, size, surface, shape and arrangement, distributions, patterns
shape and arrangement : Linear, Annular, Arciform, Polycyclic, Grouped, Zosteriform, Iris ( target sign)
distributions : localized, regional, generalized, total (universal), bilateral and symmetrical, sun- exposure area, seborrheic area intertriginous area, dermatomal

• Family history:
Draw the family tree

• Impression:
1. Write the possible diagnosis you take into account
2. Avoidance of abbreviation

*Remember to sign your name after completing the chart

要準備考皮膚科住院醫師囉
首要目標：台大
次要目標：台北區 全台灣區