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台大醫院皮膚部九十三年度病歷紀錄討論會第一次會議 會議紀錄

時間: 93 年2 月 26 日(星期 四 )下午 3 時 正
地點: 皮膚部會議室
主席:許致榮醫師 記錄:詹智傑醫師
出席人員:紀秀華主任、賴碧芬醫師
列席人員:陳怡如醫師、邱政偉醫師、柯玫如醫師、詹智傑醫師、王修含醫師、林仁心醫師、蔡侑儒醫師

壹、 主席報告及確認上次會議紀錄決議及指示事項執行情形
一、 關於實習醫師初來本科時,由CR予以orientation,有CR反應因時間問題不易落實,建議可將實習醫師之orientation,與每週一固定之五年級orientation一起舉行。
二、 Weekly summary 雖有記錄,但仍未確實每週記錄一次,需注意

貳、 報告事項
一、 關於醫院評鑑院內自評之病歷書寫建議:
1. 首頁:診斷需寫明,尤以住院部分,應詳細註明每一次住院之『診斷、特別治療、開刀』,俾使醫師于門診時能迅速瞭解病人之病情。
2. 門診病歷過於簡要,需改善,EX: 診察者沒有簽名、病歷首頁大部分不完整、長期慢性病就醫,處方如有換頁應重新書寫,不能只寫Ditto
3. 住院醫師、主治醫師及病房主任應於病歷上簽章
4. 病歷於初診時,就清楚記錄病人之藥物過敏史、輸血反應、血型等等,
5. 特殊藥物,例如:抗生素、高血壓、心臟科用藥、或其他高價藥物,初次使用前或更換藥物時應註明理由
6. 實地參訪時,發現醫護人員多忙於輸血病歷,討論時間較少,應鼓勵醫師、護理人員多至病房和病人談話,避免人員滯於護理站。

二、病歷書寫優良醫師表揚:11月 特優|柯玫如醫師 (抽審病歷均90分以上)、次優|劉怡玲(一份有90分以上)12月病房病歷審查結果還為看到,請負責醫師迅速補上

三、部內門診病歷自審之寫作疏失報告:
1. 初診病歷之處置欄不要空白,即使未做任何開藥或治療,也可寫下suggest observation or follow up或explain to patient the condition
2. 看診醫師章及日期章不清楚,建議看診醫師若發現門診章不清楚,可請助理重蓋。

參、 討論事項
一、 日後病歷品質討論會將訂於雙數月之二號館茶會或最後一週科會13舉行
二、 病歷首頁之藥物過敏史之記錄,乃以病人自述為依據。

肆、 臨時動議

伍、 許致榮醫師提出:病歷抽審制度,執行不力建議改善。
建議:每月初由當月抽審負責醫師(R3)指定門診病歷抽選之負責醫師(R1或R2),病房病歷由抽審負責醫師抽選,每月20日前需完成病歷抽選,並交給當月審查主治醫師審查,25日前需收集審查結果完成歸檔。抽審病歷之影印資料需完整,以便於審查醫師確實審查。

陸、散會: 3 時 30分。

敬陳
醫務秘書 林

醫務副院長 林

院長 李

後會
病歷委員會
             
主任          承辦人

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